История Болезни По Педиатрии Пневмония
- История болезни: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени.
- История болезни по педиатрии ребенка с обструктивным синдромом, состоявшего.
Размещено на Общие сведения о больном 1. Фамилия, имя, отчество:. 2. Возраст: 54 года, пол: мужской.
Образование: среднее специальное. Место работы: '.'
. Занимаемая должность: водитель. Семейное положение: разведён. Место жительства: г. Дата поступления в клинику: 2.04.12. Дата выписки из клиники: 10.
Дата курации: 9.04.12 11. Диагноз направления: пневмония 12.
Диагноз клинический. Основное комбинированное з аболевание (основное и фоновое) Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии. Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).
История болезни: правосторонняя нижнедолевая пневмония у пожилой женщины 68 лет Данный.
Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: нет Данные расспроса больного Жалобы больного Основные: 1.
Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле. Повышенная температура до 38-39 0С. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.
Дополнительные: 1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник.
Боль частично купируется анальгином. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту. История развития настоящего заболевания ( anamnesis morbi ) Болен в течение 14 дней.
Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице. Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру. Через 2 дня поднялась температура до 39 0С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт.
Лекарственные препараты не принимал. Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль. Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления - пневмония. Анамнез жизни ( anamnesis vitae ) Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей.
Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика.
В настоящее время работает в 'Томск-нефть' водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный. Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г.
Омска, откуда сбежал, не долечившись. С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее.
В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.
Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи. На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом. Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день).
В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает. Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.
В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы. Семейный анамнез Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает. Эпидемиологический анамнез Контакт с инфекционными больными отрицает. С лихорадящими больными не общался.
К больным животным или трупам павших животных не прикасался. Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других - не подвергался. В доме имеются грызуны. В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования. В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.
В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал. Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное. Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок. Аллергологический анамнез Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит. После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе. Данные объективного исследования Осмотр больного 1.
Общее состояние: удовлетворительное 2. Положение больного: активное 3. Сознание: ясное 4. Выражение лица: спокойное 5. Телосложение: нормостеническое Кожа 1. Цвет: бледно-жёлтый. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.
Тургор кожи удовлетворительный. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома - не обнаружено. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный. Варикозного расширения вен нет. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии. Слизистые оболочки 1.
Цвет бледно-желтушный. Патологические элементы не выявлены. Подкожно-жировой слой 1. Развитие подкожно-жирового слоя слабое. Места наибольшего отложения жира: на животе. Общее ожирение: индекс массы тела = 23, 51.
Степень развития мускулатуры удовлетворительная. Тонус удовлетворительный. Пальпация безболезненна. Деформация, периоститы - не обнаружено. Акромегалия - отсутствует. 'Барабанные палочки' - не выявлено. Осмотр, пальпация и поколачивание костей: безболезненны.
Конфигурация сохранена. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава - отрицательно.
Движения активные, свободные. Болезненны при пальпации и при пассивных движениях.
Хруст, флюктуация не выявлены. Лимфатические узлы Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, грудных, подмышечных, локтевых, паховых лимфоузлов безболезненна. Лимфоузлы мягкие, подвижные, нормальных размеров. Нервная система 1.
Органы зрения без патологии. Величина и форма зрачков нормальная, реакция зрачков на свет не изменена, аккомодация и конвергенция сохранена. Слух ухудшен, вестибулярный аппарат в норме. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка без патологии.
Расстройств речи нет. Чтение и письмо в норме. Походка больного: обычная.
Координация движений соответствует норме. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор - отрицательны. Коды для java игр.
Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) сохранены. Кожные, брюшные рефлексы симметричны, умеренно выражены. Патологические рефлексы отсутствуют. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения не выявлены.
Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не обнаружено. Дермографизм не выявлен. Менингеальные симптомы отсутствуют. Органы дыхания 1. Голос нормальный. Носовое дыхание сохранено.
Осмотр и пальпация грудной клетки 1. Форма грудной клетки нормостеническая. Симметричность грудной клетки сохранена. Исследование позвоночника: патологии не выявлено.
Над- и подключичные ямки: патологии не выявлено. Ширина межреберных промежутков: 1,5 см. Положение лопаток нормальное.
Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное. Тип дыхания брюшной. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное. Число дыханий в минуту: 17. Объем грудной клетки при спокойном дыхании 85 см, при глубоком вдохе 90 см и выдохе 87 см. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание усилено в передне-верхних отделах грудной клетки справа, в остальных отделах - сохранено.
Перкуссия легких 1. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами - лёгочный звук. Топографическая перкуссия: - высота стояния верхушек легких спереди справа - 4 см спереди слева - 4 см. Сзади справа - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка. Сзади слева - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 5 см.
определение нижних границ легких Нижние границы легкого справа слева Парастернальная V межреберье - Срединно-ключичная VI ребро - Переднеподмышечная VII ребро VII ребро Среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро Заднеподмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Паравертебральная XI ребро XI ребро - подвижность нижнего легочного края справа: На вдохе 2,5 см На выдохе 1,5 см Суммарно 4,5 см Гамма звучности над передне-верхними отделами грудной клетки изменена, а над остальными отделами: задними и передними слева сохранена. Аускультация легких 1. Характеристика основного дыхательного шума: ослабленное везикулярное дыхания в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами дыхание везикулярное. Напоминает звук при произношении буквы 'Ф', вдох выслушивается на всём протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы (по продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности вдоха), выдох тише вдоха, выдох ниже по тональности, чем вдох. Характеристика побочных дыхательных шумов: мелкопузырчатые хрипы в передне-верхнем отделе грудной клетки справа.
История Болезни По Педиатрии Пневмония 5 Лет
Бронхофония: шёпотная речь выслушивается ясно над передне-верхними отделами грудной клетки справа, а над остальными отделами грудной клетки сохранена. Система кровообращения 1.
Осмотр области сердца: сердечного горба нет, видимая пульсация в области верхушки сердца не определяется. Верхушечный толчок не усилен, определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1,5 см, не разлитой.
История Болезни По Педиатрии Пневмония 13 Лет
пальпация основания сердца - пульсации не выявлено. толчок правого желудочка - не выявлен. эпигастральная пульсация - не выявлена. пульсация в области основания сердца - не определяется. Перкуссия сердца Границы Относительной тупости сердца Абсолютной тупости сердца Верхняя III ребро IV ребро Правая IV межреберье, на 1,5 см кнаружи от правого края грудины IV межреберье, по левому краю грудины Левая V межреберье, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии Ширина сосудистого пучка - 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Высота стояния правого атриовазального угла - III ребро, на 1,5 см правее от правого края грудины.
Длинник сердца - 14 см, при норме - 14,5 см. Поперечник сердца - 13 см, при норме - 13,5 см. Аускультация сердца 1. Ритм сердца: правильный 2. Тоны сердца: I тон выслушивается на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности II тона, продолжительнее II тона. II тон выслушивается на основании сердца, выслушивается после короткой паузы, громче чем I тон, выше по тональности, короче I тона. Шумы сердца: не выявлены.
Исследование сосудов 1. Осмотр артерий. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной, подключичной ямках, брюшной аорте - не выявлено. Пальпация лучевых артерий: пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, ритмичный, не учащён, стенка сосуда эластичная, наличие дефицита пульса - не определяется. Пальпация других артерий: сонные, локтевые, височные, бедренные, подключичные, тыльные артерии стопы удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковы по наполнению и напряжению. Аускультация артерий: сонных, позвоночных, мезентериальных, почечных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) - не определяется. Осмотр шейных вен - набухание, пульсация отсутствуют.
Венный пульс отрицательный. Артериальное давление в пределах нормы. Система пищеварения 1. Полость рта: передние зубы отсутствуют. Форма живота: выпячивание в правом подреберье за счёт увеличения печени. Окружность живота: 115 см.
Небольшое расширение подкожных вен в правом подреберье. Состояние пупка в норме.
Грыжевые выпячивания не обнаружены. Перистальтика (видимая) отсутствует. Перкуссия живота не проведена в связи с резкой болезненностью в правом подреберье.
Поверхностная пальпация живота болезненная. Кишечник: пальпация не проведена в ряду резкой болезненности.
Аускультация желудка и кишечника - перистальтика выслушивается. Желудок: нижняя граница желудка: методом перкуссии - на 2 см выше уровня пупка, методом аускультации - на 2 см выше пупка, пальпация не проведена в виду резкой болезненности. Гепато-лиенальная система 1. Печень: перкуссия Верхняя граница относительной тупости печени по срединно-ключичной линии на уровне 5 ребра. Нижняя граница относительной тупости печени по срединно-ключичной линии на 4 см ниже рёберной дуги справа. Нижняя граница по срединной линии тела находится между средней и нижней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка. Левая граница по рёберной дуге выходит за пределы парастернальной линии на 1,5 см.
Пальпация печени не проведена в связи с резкой болезненностью. Желчный пузырь - пальпация не проведена с виду резкой болезненности.
пузырные симптомы отсутствуют Селезенка: перкуссия: верхняя граница - 9 ребро; нижняя граница - 11 ребро; задний верхний полюс - на уровне левой лопаточной линии; передний нижний полюс - не выходит за linea costoarticularis sinistra. Поперечник: 7см. Длинник: 12см.
Пальпация не проведена в связи с резкой болезненностью. Мочевыделительная система 1. Пальпация почек не проведена в связи с резкой болезненностью. Стартер ваз 2109. Симптом поколачивания: отрицательный. Мочевой пузырь: тимпанический перкуторный звук. Эндокринная система 1.
Щитовидная железа: безболезненна, не визуализируется и не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны. Вторичные половые признаки: по мужскому типу. Патологических изменений со стороны эндокринной системы не выявлено.
Результаты параклинического обследования Лабораторные исследования Общий анализ крови Hb 131 130-160 120-140 г/л Эритроциты 4,11 4,0-5,0 3,9-4,7 10 12/л Цветной показатель 0,96 0,85-1,05 Среднее содержание Hb в 1 эритроц 39% 30-35 ПГ Лейкоциты 6,5 4,0-9,0 10 9/л Палочкоядерные 5 1-6 0,040-0,300%, г/л Сегментоядерные 74 47-72 2,000-5,500%, г/л Лимфоциты 18 19-37 1,200-3,000%, г/л Моноциты 3 3-11 0,090-0,600%, г/л СОЭ 50 2-10 2-15 мм/ч Заключение: Повышение СОЭ - 50 мм/ч.
Категория 'Педиатрия' раздела 'Истории болезни' рассматривает истории болезни по педиатрии, где собраны наиболее актуальные и необходимые академические истории болезни по педиатрии. Категория будет незаменимым помощником студенту-медику в написании историй болезни, т.к. Здесь на КингМеде вы можете скачать истории болезни по педиатрии бесплатно и без регистрации, а также смотреть истории болезни перед скачиванием для оценки их качества выполнения.
Истории болезни педиатрия будут незаменимы не только для учащихся педиатрического профиля, но и для студентов специализации лечебное дело. Также Вы можете помочь нам делиться знаниями, при наличии у Вас уникальных историй болезни Вы можете закинуть их на сайт через форму 'Добавить материал'. Найти и скачать истории болезни по педиатрии никогда не было так легко!